Наверное, для любого человека, нет более значимой ценности в жизни, чем его здоровье, а также здоровье его близких. В особенности, когда это здоровье пошатнулось. И тогда встает очень важный вопрос о выборе специалиста, который в силах максимально и наилучшим образом устранить причину заболевания. И выбор врача - это часто непростое решение, так как мало кто осмеливается обратиться к первому попавшемуся специалисту и вверить ему самое ценное, что у него есть - жизнь и здоровье. Обычно человек начинает узнавать у своих близких и знакомых о том, кого они могут порекомендовать. В последнее время также очень легко найти отзывы и информацию о специалистах в интернете. Таким образом, прежде всего в выборе врача, человек, как правило, руководствуется мнением и отзывами его предыдущих пациентов, т.е репутацией данного специалиста: насколько этот врач компетентен и смог ли решить их проблемы со здоровьем. Возраст, опыт врача, личностные качества и его образование обычно рассматриваются уже во вторую очередь.
Но почему в последнее время мы слышим все больше жалоб от людей на плохое качество медицинского обслуживания, на то, что раньше было лучше, на то, что прошли уже десяток врачей, а результата никакого, или стало только хуже? Чем же все-таки необходимо руководствоваться при выборе врача, и каким образом нужно выстраивать взаимоотношения с ним?
Эти и другие вопросы уже давно рассматриваются такой дисциплиной как биомедицинская этика.
Она сформировалась в середине 20 века и затрагивает нравственные аспекты деятельности человека в медицине и биологии.
Очень четкие модели взаимоотношений между врачом и пациентом были выделены Робертом Вичем. Это техническая модель, сакральная или патерналистская, коллегиальная и контрактная. Позже была предложена еще и пятая модель - договорная. В рамках этого эссе будут рассмотрены самые часто встречающиеся из них.
Сакральная (патерналистская). Врач - это эксперт в медицине и относительно жизни вообще. Врач берет на себя интеллектуальное и моральное превосходство над пациентом. Врач относится к пациенту как к несмышленому ребенку или, хуже того, как к невежественному болвану. И это противоречит тем этическим принципам, которые предписывают врачу уважать автономию пациента.
В таких обстоятельствах пациент часто лишен права своего мнения или выбора. Не приветствуется задавание лишних по мнению врача вопросов, высказывание пациентом опасений или подвергание сомнению адекватности назначенной терапии или обследований. Такие врачи не могут спокойно и внимательно выслушать пациента, так как сразу перебивают его, если считают, что информация, которую он рассказывает, не имеет непосредственного прямого отношения к его проблеме. Хотя часто подобные детали, которые пациент считает необходимыми упомянуть, являются очень важными для диагностики. Не учитываются ценности и личные предпочтения пациента. Часто врач обозначает свою позицию в очень грубой и высокомерной форме. Также в такой модели взаимоотношений очень редко предлагаются альтернативные варианты лечения. В то же время, пациент, которому говорят только об одном возможном виде терапии и утаивают информацию об альтернативах, не может оценить относительные риски и выгоды всех возможных терапий относительно долговременных целей. В этой ситуации "выбор" терапии пациентом, рекомендованный врачом, является менее чем полностью автономным. А нарушать автономию человека, значит относиться к нему только как к средству, рассматривать его в соответствии со своими собственными целями.
Поэтому первый совет - по возможности обходить стороной таких специалистов. Так как они не готовы к конструктивному диалогу и не имеют желания действительно вникать в проблему пациента. Такой специалист, скорее всего, будет придерживаться шаблонного лечения по готовым протоколам без учета индивидуальных особенностей пациента.
По моему мнению это совершенно недопустимо. Но и со стороны пациента, чтобы быть полностью автономным, необходимо обладать характеристиками, необходимыми для эффективного обдумывания и принятия решений. Так что, я бы также посоветовала любому человеку получить базовые знания в области анатомии и физиологии, чтобы в подобных ситуациях принять или опровергнуть предложенное лечение на основании каких-то собственных компетентных знаний и представлений.
Также здесь стоит упомянуть такое правило биомедицинской этики как правило благоразумной личности, также называемое стандартом разумного пациента. Оно опирается на допущение, что раскрытие врачом информации пациенту должно определяться потребностью пациента в информации, имеющей существенное значение в принятии решения отказаться или согласиться на лечение.
Эти правила содержатся в следующих пунктах:
(1) Диагноз.
(2) Характер и цель предлагаемого лечения.
(3) Знать риски и последствия предлагаемого лечения, исключая те возможности, которые являются слишком отдалёнными и маловероятными, чтобы иметь существенное отношение к процессу принятия решения разумной личности, или являются слишком хорошо известными, чтобы их требовалось излагать. Должны быть учтены нормы успеха и неудачи поставщика и учреждения относительно предлагаемых процедур.
(4) Выгоды, которые ожидаются от предлагаемого лечения, с оценкой вероятности того, что эти выгоды могут быть осуществимы.
(5) Все альтернативные виды лечения, которые обоснованно могли бы применяться. Всю информацию, упомянутую выше в пунктах 3 и 4, следует давать также относительно альтернатив.
(6) Предсказание дальнейшего течения болезни, если не проводить лечение.
(7) Все издержки, включая количество и продолжительность страдания (боли), обычно предполагаемого; потенциальное воздействие на стиль жизни и способность возобновить работу; а также финансовые расходы, связанные и с лечением и с реабилитацией. Пациенту следует также сообщить, будет ли страховка покрывать счета.
Всю эту информацию вы вправе знать и требовать от врача ее предоставления.
Далее рассмотрим модель, которая все больше и больше распространяется в современном обществе. Это техническая модель, которая делает врача прикладным ученым или простым техником. В таком случае врач интересуется лишь фактами, а не ценностями. Болезнь важнее самого пациента. Личность пациента и его психологическая составляющая в учет не берутся.
Эта модель встречается у врачей, которые хотят игнорировать полное психическое и культурное измерение болезни в интересах истинно научного подхода. Такие врачи говорят о болезни перед пациентом или его родными, как будто сообщают о прогнозе погоды на ближайшую неделю. Такая модель предполагает действовать так, как будто лечат болезнь, а не человека. Безличное лечение которое игнорирует личность человека за ролью пациента.
Бывает и другая проблема: когда врач излишне нагнетает ситуацию, когда не слишком серьезный или вовсе несерьезный диагноз преподносится как нечто очень страшное и сильно угрожающее жизни. И в случае очень впечатлительного или мнительного пациента или ипохондрика, бестактность врача может привести к психическим расстройствам и психосоматическим заболеваниям у пациента, которые могут оказаться гораздо хуже, чем этот диагноз. Что противоречит принципу "не навреди"!
Отсюда вытекает второй совет: - избегайте врача, который не способен проявлять эмпатию, нарушает принципы гуманности и не имеет никакого морального интереса в своей деятельности.
Самая лучшая, на мой взгляд, модель поведения между врачом и пациентом - коллегиальная, основанная на взаимосотрудничестве.
Коллегиальная модель - это когда врач и пациент взаимодействуют как коллеги, сотрудничающие в преследовании общей цели, будь то сохранение здоровья, профилактика заболеваний, исцеление болезни и т.п Такая модель требует доверия и ответственности от обеих сторон. Она подразумевает длительный диалог для достижения взаимопонимания и взаимосогласия в достижении выбранной цели, предусматривает совместное принятие решения и сотрудничество в терапевтическом процессе. Такие отношения подразумевают равенство и партнерство. Она не обязательно должна быть основана на полном доверии, но на согласии относительно целей и лечения в целом. Она уважает совесть врача и права пациента. В данном случае этнические, экономические, духовные, этические и другие взгляды врача не должны влиять на качество оказываемой помощи и не должны навязываться своему пациенту.
Приведу очень частый пример. Пациент является вегетарианцем, веганом, сыроедом по этическим, религиозным или другим соображениям. Или придерживается какой-либо другого нетрадиционного типа питания. И врач, тем более если он не является диетологом и не имеет квалификации в вопросах питания, не имеет права запугивать пациента и подвергать его выбор резкой критике на основе своих личных взглядов и предпочтений, а не квалифицированных знаний. К сожалению, очень часто такое происходит. И врач, от своего невежества в данном вопросе или нежелания искать истинную причину заболевания и разбираться в ней, настаивает на, например, обязательном поедании мяса, уверяет пациента в его безрассудстве, утверждает что именно отказ от мяса привел к данной болезни и запугивает тем, что без мяса этот пациент умрет или еще сильнее заболеет. В итоге под давлением специалиста пациент переступает через свои этические или другие принципы и начинает делать что-то вопреки своим ценностям и воле, хотя в большинстве случаев это не имеет совершенно никакой нужды, а лишь вводит в заблуждение пациента, уводит его от истинных причин проблем со здоровьем и отрицательно сказывается на его психологическом состоянии, порой даже очень серьезно.
Еще один частый пример. Визит женщины к гинекологу. Желание или нежелание иметь детей - это личный выбор каждого человека. И согласно принципам биомедицинской этики, врач не имеет право вмешиваться в частную жизнь своего пациента. При всем при этом в большинстве случаев реакция гинеколога на бездетность или нежелание иметь детей весьма агрессивная и неадекватная. Не говоря уже о том, что вовсе не тактичная и не толерантная. Очень часто можно даже нарваться на прямые оскорбления и запугивание различными необоснованными болезнями и проблемами со здоровьем в будущем. Абьюз и вербальная агрессия - вот на что может рассчитывать пациентка в таком случае. Разве это этично?
Поэтому совет номер три - выбирайте врача, которому можете доверять, с которым вы ощущаете себя комфортно и который не перестает совершенствоваться в своей специальности. Убедитесь в том, что врач понимает ваши ценности и желания. Согласно Кодексу Врачебной Этики: "В своей деятельности врач должен использовать последние достижения медицинской науки, известные ему и разрешенные к применению". Если врач не в курсе новейших научных исследований относительно здоровья и передовых терапевтических стратегий, в том числе и в области диетологии (если этот врач берет на себя право вмешиваться в ваш рацион), а застрял в тех устаревших знаниях или заблуждениях, которые получил много лет назад, то не стоит выбирать такого специалиста.
Еще один очень важный момент, на который стоит обратить внимание при выборе врача, - это наличие личных выгод и конфликта интереса. К сожалению, это обширная проблема сегодняшней системы здравоохранения. Большинство врачей находятся в тесном сотрудничестве с частными медицинскими лабораториями, диагностическими центрами и фармацевтическими компаниями и аптеками, получая от них процент с продажи товаров или услуг своим пациентам. Оказание медицинских услуг все больше и больше превращается просто в бизнес. Поэтому многократно возросли случаи злоупотребления врачами своим положением а также назначения необоснованных или дорогостоящих методов диагностики или лекарственных препаратов. Также очень часто, если такое назначение и является обоснованным, то совершенно не учитываются финансовые возможности самого пациента, так как врач выдает направление в конкретную лабораторию или велит приобрести конкретные медикаменты в конкретной аптеке несмотря на то, что цены за товары и услуги могут быть во много раз выше, чем в других заведениях. При этом пациенту не предлагается альтернативный вариант выбора аптеки или лаборатории, а также не предлагаются более бюджетные аналоги прописываемых лекарств. В некоторых случаях даже попытка пациента приобрести товар или услугу в другом месте или заменить выписанный препарат более дешевым аналогом порицается и вызывает негодование со стороны врача вплоть до полного отказа в его дальнейшем лечении. И здесь мы снова обратимся к Кодексу Врачебной Этики: "Мотивы материальной, личной выгоды не должны оказывать влияния на принятие врачом профессионального решения", "Врач не должен принимать поощрений от фирм-изготовителей и распространителей лекарственных препаратов за назначение предлагаемых ими лекарств", а также "Врач должен при назначении лекарств строго руководствоваться медицинскими показаниями и исключительно интересами больного".
Очень часто бывает так, что врач выписывает определенные токсичные лекарственные препараты (например, антибиотики) в тех случаях, когда можно было обойтись без них или они вовсе не нужны, или даже усугубляют текущее заболевание. И их назначение приносит вред здоровью пациента больше, чем те проблемы, которые у него были изначально. Тоже самое относится и к хирургическим операциям. В некоторых случаях их можно было избежать или применить консервативные методы лечения, но либо личная материальная выгода врача, либо нежелание брать на себя ответственность в случае ошибочной терапии или определенные риски, заставляют врача действовать лишь в личных интересах, а не на благо пациенту, чтобы лишний раз обезопасить себя. Об этом также сказано в данном кодексе:
"Врач не должен подвергать пациента неоправданному риску, а тем более использовать свои знания в негуманных целях. При выборе любого метода лечения врач прежде всего должен руководствоваться заповедью «Non nocere!»." А в Международном кодексе медицинской этики говорится так: "Врач может осуществить вмешательство, способное ухудшить физическое или психическое состояние пациента, лишь в интересах последнего"
Поэтому, четвертым советом будет внимательное наблюдение за тем, какие выгоды преследует врач, и действительно ли он действует в ваших интересах. Очень полезно будет почитать отзывы о данном докторе, и наличие подобных инцидентов в отношении других пациентов должно вас очень насторожить. Когда врач вам говорит, что вы должны сдать анализы только в этой лаборатории по его направлению, потому что он доверяет только ее результатам, или что вы должны купить лекарства только в этой аптеке, обязательно показав его рецепт, то это также должно вас насторожить. Безразличие врача на отсутствие у вас денежных средств для оплаты его назначений, игнорирование просьб выписать более дешевые аналоги препаратов также являются тревожным сигналом.
И последняя, очень важная деталь, которая вам поможет определить компетентность врача, даже если вы не обладаете медицинскими знаниями, - это сбор врачом анамнеза.
Анамнез -это совокупность сведений, получаемых при медицинском обследовании путём расспроса самого обследуемого и знающих его лиц. Данные анамнеза (сведения о развитии болезни, условиях жизни, питании, перенесённых заболеваниях, операциях, травмах, беременностях, хронической патологии, психологических проблемах, аллергических реакциях, наследственности) выясняются с целью их использования для диагностики, выбора метода лечения и профилактики. Сбор анамнеза является одним из основных методов медицинских исследований, а в некоторых случаях, в совокупности с общим осмотром, он позволяет точно поставить диагноз без дальнейших диагностических процедур. Сбор анамнеза — это универсальный метод диагностики, применяемый во всех областях медицины.
Какие бывают виды анамнеза?
Анамнез болезни.
Начало заболевания, динамика симптомов с момента начала заболевания до момента обращения, с какими факторами пациент связывает данное заболевание, какие исследования и какое лечение проводилось и каковы результаты.
Анамнез жизни.
Перенесённые ранее заболевания, существующая хроническая патология со стороны различных органов и систем органов, операции, травмы. Также изучают условия жизни пациента.
Психологический анамнез.
Большую роль при постановке клинико-психологического диагноза играют правильно собранные психологические анамнестические сведения о больном.
Гинекологический анамнез.
Перенесённые гинекологические заболевания и операции на женских половых органах, менструальный цикл, его особенности, периодичность, болезненность. Акушерский анамнез: Были ли ранее беременности, как протекали, каков их исход.
Семейный анамнез.
Наличие подобных симптомов у кровных родственников, наследственные заболевания.
Аллергологический анамнез.
Аллергические реакции, в том числе на лекарственные средства, вакцины, пищевые продукты, растения. Характер проявлений при развитии аллергии.
Анамнез характера питания больного.
Сбор сведений о характере съеденной пищи, частоте её употребления и режиме питания на протяжении определённого промежутка времени (обычно 2—5 дней). Частота и характер стула больного.
Эпидемиологический анамнез.
Сборы сведений о контактах больного с инфекционными больными, поездках в регионы эндемичные по какой-либо инфекции. Подобные данные позволяют выявить источник заражения и отравления.
К сожалению, очень часто случается так, что врач совсем не занимается сбором анамнеза и пренебрегает этой важной неотъемлемой процедурой. А прием ограничивается лишь вопросом: "что вас беспокоит" и "покажите результаты анализов и обследований". И даже попытки сообщить врачу какие-то детали вашего заболевания отвергаются, так как, по его мнению, симптоматики и диагностических данных вполне достаточно. К сожалению, часто это ведет к постановке неверных диагнозов и назначению неверной терапии. В таком случае часто пропускаются какие-то редкие, нетипичные формы заболеваний, да и подход к здоровью сводится к редукционизму, а не целостности. Такое лечение в большинстве случаев будет направлено на устранение симптомов, но не лечение причины заболевания.
Поэтому, совет номер пять - не лечитесь у врача, который не уделяет должного внимания сбору анамнеза, и который не может и не хочет выслушать ваши догадки и предположения относительно происхождения заболевания и углубиться во все детали вашего самочувствия.
Итак, подытожим. Выбирайте того доктора, с которым у вас могут сложиться доверительные отношения. С которым вы сможете сотрудничать и обсуждать все интересующие вас вопросы и получать все интересующие вас ответы в рамках вашего лечения. Общение со специалистом должно быть комфортным. Не позволяете грубое и пренебрежительное отношение в ваш адрес, высокомерие, прямые оскорбления или вербальную агрессию. Врач должен быть тактичным и доброжелательным. Убедитесь, что врач действует в первую очередь в интересах вашего здоровья, а не в своих собственных интересах. Никогда не оплачивайте прием к врачу наперед. Если у вас возникают сомнения в адекватности или компетентности специалиста, или вы подвреглись моральному насилию, то вы вправе встать и уйти, и далее воспользоваться услугами другого специалиста. Никогда не стоит продолжать сотрудничество с врачом, с которым у вас не складываются отношения, с которым вам сильно дискомфортно и после беседы с которым вы чувствуете себя подавленным. Гиппократ говорил так: "Врач лечит словом, и если настроение пациента не улучшилось после визита доктора - это плохой доктор".
Обязательно изучите такие документы как: "Нюрнбергский кодекс", "Кодекс врачебной этики", "Международный кодекс медицинской этики", "Женевская декларация", основы законодательства вашего государства об охране здоровья граждан и подобные документы, чтобы знать о своих правах как пациента.
Выбирайте врача с умом и помните о том, что ответственность за ваше лечение лежит не только на специалисте, но и на вас самих, поэтому в ваших же интересах обязательно установить доверительные взаимоотношения с врачом и опираться на принцип взаимосотрудничества и партнерства. Ведь ваше здоровье, это, прежде всего, именно ваш основной интерес, и никто и никогда не должен быть заинтересован в исцелении настолько, насколько вы сами.
